日前，长春市医疗保障局发布《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》。本通知明确了病种范围将于2023年1月1日开始实施。

【资料图】

具体涉及哪些病种范围，一起聚焦！

一、明确病种范围

（一）门诊慢性病

职工医保覆盖47种门诊慢性病病种（见附件1），其中，全省统一的病种27种（以下简称“省定慢病病种”），长春市职工医保自选病种20种（以下简称“自选慢病病种”）。

居民医保执行全省统一的19种居民医保门诊慢性病病种（见附件2）。

（二）门诊特殊疾病

职工医保覆盖55种门诊特殊疾病病种，居民医保覆盖51种门诊特殊疾病病种（见附件3）。

二、加强经办管理

（一）病种名称和代码管理

门诊慢性病、门诊特殊疾病执行全省统一的病种名称和代码，职工医保、居民医保的同一病种，病种名称和代码保持一致。

（二）病种准入标准

门诊慢性病、门诊特殊疾病病种执行全省统一的医保准入标准。

（三）待遇享受期

原则上门诊慢性病待遇长期有效，不需复审。市社会医疗保险管理局要结合诊疗常规和经办工作实际，按病种设置门诊特殊疾病待遇享受期，参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期内未发生门诊特殊疾病费用的，其门诊特殊疾病待遇自动取消。

（四）多病种管理

职工医保门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额为6500元，同时设定单个病种统筹基金年度最高支付限额，享受多种门诊慢性病保障待遇的,在6500元以内，所有病种统筹基金年度最高支付限额累加计算。

居民医保门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度、多病种管理等仍按原政策执行。

三、做好待遇衔接

本通知自2023年1月1日开始实施。本通知实施前已通过门诊慢性病、特殊疾病资格认定并享受待遇的，不再另行办理资格认定；本通知实施后新申请的参保人员，按本通知规定的病种范围办理。各级医保经办机构要组织协调各定点医疗机构，做好病种名称、代码的过渡，尤其是保障方式发生变化的病种，要积极妥善处置，做好待遇衔接。

附件1《职工医保门诊慢性病病种范围》

附件2《居民医保门诊慢性病病种范围》

附件3《门诊特殊疾病病种范围》

《通知》的政策解读

按照《省医疗保障局 省财政厅关于明确贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关要求的通知》（吉医保联〔2022〕22号，以下简称22号文件）、《转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（吉医保联〔2022〕25号，以下简称25号文件）和《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号，以下简称28号文件）文件，长春市医疗保障局印发了《关于完善基本医疗保险门诊保障病种管理有关事项的通知》（长医保发〔2022〕54号，以下简称“通知”）。现解读如下：

一、《通知》出台的背景是什么？

22号文提出“门诊慢特病全省统一设定病种（具体病种另行制定），并逐步由病种保障向费用保障过渡”。25号文提出“从 2023年1月1日起,将儿童孤独症 (病种代码: M02207 )和黏膜皮肤淋巴结综合征 〔川崎病〕(病种代码: M07109 )纳入居民门诊特殊疾病保障范围”。28号文明确，“全省职工医保执行统一的门诊慢特病病种，各统筹地区不得自行调整。在此基础上，各统筹地区可结合实际，从全省各统筹地区原有基本医疗保险门诊慢性病病种中，适当选择增加当地职工医保门诊慢性病病种，并报省局备案。门诊慢特病病种范围由省医疗保障局动态调整”。按照省局规定的权限，结合长春市实际，长春市医疗保障局合理规划基本医疗保险门诊保障病种管理，并经广泛征求意见、专家论证等流程，制定了《通知》。

二、《通知》施行后，门诊保障病种范围有哪些变化？

《通知》维持并扩大了原有的病种保障范围，并按照28号文规定对部分病种的保障方式进行了调整、对部分病种进行了归并、对部分病种进行了拆分。

职工医保门诊慢性病原来覆盖56种病种，调整后为47种病种，其中，全省统一的病种27种，长春市职工医保自选病种20种，主要调整为：将重症肌无力等9个病种纳入门诊特殊疾病保障，将高胆固醇血症、高血脂症等6个病种合并为3个病种，将多发性肌炎和皮肌炎拆分为多肌炎、皮肌炎2个病种，新增加肢体动脉硬化性闭塞症、阿尔兹海默症2个病种。

居民医保原来覆盖20种门诊慢性病病种，调整后执行全省统一的19种病种。主要调整为：将糖尿病合并症与糖尿病合并为1个病种，将慢性腹泻拆分为克罗恩病和溃疡性结肠炎，将恶性肿瘤镇痛治疗纳入特病保障。

职工医保原来覆盖43种门诊特殊疾病病种，调整后执行全省统一的55种病种，主要调整为：新增帕金森氏综合征等6种病种，将恶性肿瘤放化疗等5种病种合并为恶性肿瘤门诊治疗，将风湿（类风湿）性关节炎等3病种拆分为13个病种。

居民医保原来覆盖43种门诊特殊疾病病种，调整后为51种，主要调整为：新增儿童孤独症、黏膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）2个病种，将恶性肿瘤放化疗等5种病种合并为恶性肿瘤门诊治疗，将风湿（类风湿）性关节炎等3病种拆分为13个病种。

三、《通知》施行后，经办管理有哪些变化？

一是以优化病种和系统代码为主，做到职工、居民医保同步优化，方便参保人就医购药和异地就医，提高经办服务效率。

二是执行全省统一的病种准入标准，细化了门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇享受期和复审周期设置。

三是明确了职工医保多病种保障政策和年度支付限额。

四是明确了待遇衔接，《通知》实施前已通过门诊慢性病、门诊特殊疾病资格认定并享受待遇的，不再另行办理资格认定；《通知》实施后新申请的参保人员，按文件规定的病种范围办理。

中国吉林网 吉刻APP记者 越明

关键词： 恶性肿瘤